Jurnal Medical Brasovean

Studiu de biocompatibilitate asupra acoperirilor de biosticlă – polimer pentru implanturi | [Biocompatibilitystudy of bioglass-polymernanocompositecoatings for implants]

Laura Floroian — 2024-04-03

Introduction: Bioactive glasses from the SiO₂-Na₂O-K₂O-CaO-MgO-P₂O₅ system have special properties in contact with simulated human fluid, which makes them the ideal candidate for implantology. The main objective of the study: The realization of bioglass and polymer coatings for titanium implants, by the matrix-assisted pulsed laser evaporation method, which would increase their bioactivity and biocompatibility. Results and discussion: Thin films of bioactive glass and polymethyl methacrylate were deposited on Ti substrates, which were then analyzed by electrochemical methods to evaluate their behavior in contact with simulated human fluid. Electrochemical polarization studies show that titanium coated with the studied nanocomposites has a higher corrosion resistance than pure titanium, and the hydroxyapatite layer that grows later on the surface of the titanium implant also provides good protection for the implant. EIS analysis indicated that the film formed on titanium implants by immersing them in simulated body fluid is passive and bilayered, consisting of an inner barrier layer (polymer) and an outer porous layer (hydroxyapatite), which facilitates osseointegration. Conclusions: The results of in vitro studies on titanium implants coated with thin layers of bioactive glass and polymer recommend them as bioactive and corrosion-free and can be used safely.

Rezumat

Introducere: Sticlele bioactive din sistemul SiO₂-Na₂O-K₂O-CaO-MgO-P₂O₅ au proprietăți deosebite în contact cu fluidul uman simulat, ceea ce le face candidatul ideal pentru implantologie. Obiectivul principal al studiului: Realizarea de acoperiri de biosticlă și polimer pentru implanturile de titan, prin metoda evaporării cu ajutorul laserului pulsat asistată de o matrice, care să le mărească bioactivitatea și biocompatibilitatea. Rezultate și discuții: Pe substraturi de Ti au fost depuse filme subțiri de sticlă bioactivă și polimetilmetacrilat, care au fost analizate apoi prin metode electrochimice, pentru evaluarea comporta-mentului lor în contact cu fluidul uman simulat. Studiile de polarizare electrochimică arată că titanul acoperit cu nanocompozitele studiate prezintă o rezistență la coroziune mai mare decât titanul pur, iar stratul de hidroxiapatită care crește ulterior pe suprafața implantului de titan, prezintă și o bună protecție pentru implant. Analizele de EIS au indicat că filmul format pe implanturile de titan prin imersarea lor în fluid uman simulat este pasiv și bistratificat, constând dintr-un strat de barieră interior (PMMA) și un strat poros exterior (hidroxiapatită), care facilitează osteointegrarea. Concluzii: Rezultatele studiilor in vitro făcute pe implanturi de titan acoperite cu straturi subțiri de sticlă bioactivă și polimer le recomandă ca fiind bioactive și lipsite de coroziune, putând fi folosite în siguranță.

Unele considerații privind analizele statice și dinamice asupra sistemului locomotor | [Someconsiderations on static anddynamicanalyzes of the locomotor system]

Anca Ioana Tătaru (Ostafe) — 2024-04-03

Introduction: The static and dynamic analyses in the biomechanical field developed at the level of the locomotor system occupy a very extensive space of theoretical and experimental research, with different applications, from theoretical foundation to objective evaluations, to find performance solutions, improvement, recovery/rehabilitation of movements performed by the human body. The purpose of the study was to analyze the general aspects and, in some situations, particulars of the different areas of applicability but also the diversity of methods and means possible to use in biomechanics studies of the human body. Material and method: The domains were analyzed and a model was proposed to determine an efficiency score for the rapid identification of useful experimental solutions. Results: The analysis of the variants of dedicated systems for biomechanics studies allowed the development of a methodology to evaluate the efficiency of the choice of these systems to complement each other, to combine them to obtain more information, and to validate particular experiments. It was also found that open systems, which can be developed according to particular procedures, represent a first step for the validation of modular products and are much easier to make compatible. Conclusions: From an application point of view, the authors believe that the creation of a complete and complex database of mechanical, electronic, optical, video, or complementary system variants possible to use in biomechanics analysis will be able to streamline and improve the performance of determinations and it will be possible develop a fast compatibility mechanism.

Rezumat

Introducere: Analizele statice și dinamice din domeniul biomecanic dezvoltate la nivelul sistemului locomotor ocupă un spațiu foarte extins de cercetări teoretice și experimentale, cu diferite aplicații, de la fundamentare teoretică, până la evaluări obiective, pentru găsirea soluțiilor de performanță, îmbunătățire, recuperare/reabilitare a mișcărilor efectuate de corpul human . Scopul studiului a fost să analizeze aspectele generale și în unele situații și particulare ale diferitelor domenii de aplicabilitate dar și al diversității de metode și mijloace posibil de utilizat în studiile de biomecanica corpului human. Material și metodă: Au fost analizate domeniile și s-a propus un model de determinare a unui scor de eficiență pentru identificarea rapidă a soluțiilor experimentale utile. Rezultate: Analiza variantelor de sisteme dedicate pentru studii de biomecanică a permis dezvoltarea unei metodologii de evaluare a eficienței alegerii acestor sisteme care să se completeze, să se combine pentru a obține mai multe informații și pentru a valida experimentele particulare. S-a constata de asemenea că sistemele deschise, ce se pot dezvolta pe proceduri particulare reprezintă un prim pas pentru validarea unor produse modulare și mult mai ușor de compatibilizat. Concluzii: Din punct de vedere aplicativ, autorii consideră că realizarea unei baze de date completă și complexă a variantelor de sisteme mecanice, electronice, optice, video sau complementare posibil de utilizat în analize de biomecanică va putea eficientiza și îmbunătăți performanțele determinărilor și se va putea dezvolta un mecanism rapid de compatibilizare

Aspecte clinice și evolutive distincte în cazul fibrilației atriale la pacienții fragili | [Clinical and evolutionary distinctive aspects of atrial fibrillation in frail patients]

Andrada-Georgiana Nacu — 2024-04-03

Introduction: Atrial fibrillation (AF) is one of the most common diseases of the cardiovascular system, being the main cause of stroke of cardiac origin. Objective: The aim of the study is to illustrate the clinical-evolutionary differences and therapeutic compliance in atrial fibrillation among two age groups frail patients (>60 years) and pre-frail patients (≤60 years). Methods: This paper includes a descriptive, retrospective study involving a total of 500 patients diagnosed with atrial fibrillation during the period from January 2019 to December 2021. Discussions: Following the conducted study and the comparative analysis between the two age groups, it was observed that paroxysmal/permanent atrial fibrillation predominated, affecting 149 patients over 60 years and 161 under 60 years. Chronic smoking is considered a statistically significant indicator in this study, being associated with 63% of the total studied patients, illustrating a significant correlation between atrial fibrillation and tobacco consumption. Regarding therapeutic management, Furosemide 40mg represented the first and most preferred line of treatment, with a percentage of 81.6%, followed by Spironolactone 25 mg at 74.6. Conclusions: Atrial fibrillation is a commonly encountered pathology of the cardiovascular system, which can have detrimental consequences, especially in association with the frailty of patients (>60 years). The most common type of atrial fibrillation is paroxysmal/persistent, and chronic smoking constitutes a major risk factor in its development

Rezumat

Introducere: Fibrilația atrială (FA) este una dintre cele mai frecvente afecțiuni ale aparatului cardio-vascular fiind cauza principală a accidentului vascular cerebral de origine cardiacă. Scop/Obiectiv: Scopul studiului este reprezentat de ilustrarea diferențelor clinico-evolutive și a complianței terapeutice în cazul fibrilației atriale la cele două grupe de vârstă de pacienți fragili (>60 ani) și pre-fragili (≤60 ani). Material și metodă: Lucrarea de față include un studiu descriptiv, retrospectiv, în care au fost incluși un număr de 500 de paciențidiagnosticați cu fibrilație atrială, perioada ianuarie 2019- decembrie 2021. Discuții: În urma studiului realizat, dar și a analizei comparative între cele două grupe de vârstă incluse, am decelat faptul că, fibrilația atrială paroxistică/permanentă a fost majoritară, afectând un număr de 149 pacienți peste 60 ani și 161 sub 60 ani. Tabagismul cronic este considerat un indice semnificativ statistic în acest studiu, fiind asociat cu 63% din totalul pacienților studiați, ilustrând o corelație semnificativă între fibrilația atrială și consumul de tutun. Luând în considerare managementul terapeutic, Furosemid 40mg a reprezentat prima și cea mai preferată linie de tratament, cu un procent de 81.6%, fiind urmat de Spironolactonă 25 mg în procent de 74.6%. Concluzii: Fibrilația atrială reprezintă o patologie frecvent întâlnită a aparatului cardio-vascular, ce poate avea urmări nefaste, mai ales în asociere cu fragilitatea pacienților (>60 ani). Cel mai frecvent tip de fibrilație atrială este cea paroxistică/persistentă, iar tabagismul cronic constituie un factor de risc major în dezvoltarea acesteia.

Calitatea vieții în accidentul vascular cerebral ischemic | [Quality of life in ischemic stroke]

Roxana Radu — 2024-04-03

Introduction: The time period immediately after stroke represents an important opportunity for primary palliative care. Stroke patients have a high prevalence of problems that can be ameliorated by integrating palliative care principles into stroke services. The inclusion of a target needs assessment is a useful first step in refining a generalist model of palliative care for acute stroke. The purpose of the study was to highlight the fact that patients experience disability following ischaemic stroke, but also to highlight the decreased capacity for independence, which has a large impact on the quality of life of both the patient and their carer. Material and method: A descriptive cross-sectional research study was conducted. It was carried out on 50 participants admitted to the Neurology Clinical Department of the County Emergency Hospital Brasov. The research was created by applying three standardized questionnaires (Barthel Index, Rankin Scale, Scandinavian Stroke Scale) used as a research tool between January 1, 2019, and March 31, 2019, to highlight aspects related to the impact of the disease on the degree of disability but also about the importance of palliative care in the post-stroke period to address the complex needs of patients and their families. Results: Analysis of the results found that 66% of patients in this study are at moderate risk of disability, which means that palliative stroke care should not focus solely on pain and symptom management, but promote a comprehensive approach to improving quality of life in all aspects of this serious condition. Conclusions: From the results it can be seen that patients have a high degree of disability due to Ischemic Stroke, which causes the patient to become dependent on another person to achieve their needs, which places palliative care in an important place to improve the patient's quality of life.

Rezumat

Introducere: Perioada de timp imediat după AVC reprezintă o oportunitate importantă pentru îngrijirea paliativă primară. Pacienții cu accident vascular cerebral au o prevalență ridicată a problemelor care pot fi ameliorate prin integrarea principiilor îngrijirii paliative în serviciile de accident vascular cerebral. Includerea unei evaluări a nevoilor țintă este un prim pas util în rafinarea unui model generalist de îngrijiri paliative pentru accident vascular cerebral acut. Scopul acestei cercetări a fost de a evidenția faptul că pacienții prezintă dizabilitate în urma accidentului vascular cerebral ischemic, dar și de a evidenția scăderea capacității de independență, ceea ce are un impact mare asupra calității vieții atât a pacientului, cât și a îngrijitorului acestuia. Material și metodă: A fost realizat un studiu de cercetare transversal de tip descriptiv. Acesta a fost efectuat pe 50 de participanți internați pe secția Clinică Neurologie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Brașov. Au fost aplicate trei chestionare standardizate (Index Barthel, Scala Rankin, ScandinavianStroke Scale) folosite ca instrument de cercetare în perioada 1 ianuarie 2019-31 martie 2019, pentru a evidenția aspectele legate de impactul bolii asupra gradului de invaliditate dar și despre importanța îngrijirii paliative în perioada post-AVC pentru abordarea nevoilor complexe ale pacienților și ale familiilor lor. Rezultate: În urma analizării rezultatelor s-a constat că 66% dintre pacienții acestui studiu prezintă un risc moderat de dizabilitate, ceea ce determina ca îngrijirea paliativă în AVC să nu se axeze doar pe gestionarea durerii și a simptomelor, ci promovează o abordare comprehensivă care să vizeze îmbunătățirea calității vieții în toate aspectele acestei afecțiuni serioase. Concluzii: Pacienții internați cu grad mare de dizabilitate datorită AVC sunt dependenți de o altă persoană pentru a-și realiza nevoile, ceea ce plasează îngrijirea paliativă pe un loc important pentru îmbunătățirea calității vieții pacientului.

Nocebo versus placebo sau Nocebo și placebo în practica medicală | [Nocebo versus placebo or Noceboand placebo in medicine]

Liliana Rogozea — 2024-04-03

No abstract

Chimioterapicele antibacteriene, corelații cu rezistența microbiană și infecțiile nosocomiale | [Antibacterial chemotherapeutics, correlations with microbial resistance and nosocomial infections]

Denisa-Bianca Breniuc — 2024-04-03

Introduction: Antibiotics have been benefiting our civilization for over 50 years, but bacterial resistance is currently on the rise. One contributing factor is the lack of patient understanding of antibiotics, leading to their improper use. Nevertheless, the immense capacity of antibiotics is failing. This failure is the result of what has been termed a global nightmare for public health: the increasing bacterial resistance to numerous antibacterial chemotherapeutics that once effectively treated infections. Objective: The main objectives of the research include an analysis of antibiotic action and how bacteria develop resistance to them. An assessment of antibiotic use in the context of bacterial infections and the effects of antibiotics on patients. Additionally, capturing the factors contributing to the development and spread of chemotherapeutic resistance and how they affect the effectiveness of therapies. Method: The study was conducted based on articles from specialized literature, focusing on the correlations between antibacterial chemotherapeutics and microbial resistance in nosocomial infections. These articles outline the process and emphasize the importance of responsible knowledge and the use of antibiotics, which are essential and beneficial in the development of the research. The methodology used by CNSCBT within the program launched in recent years for collecting data on bacterial resistance to antibacterial chemotherapeutics in the framework of the EARS-Net network (from both sentinel units and volunteers) provides a perspective on antibiotic consumption at the national level, including data that will complement and support the purpose of the work. Results: The study aimed to track the use of antibacterial chemotherapeutics between 2011 and 2021, capturing the most commonly used classes, increasing values of bacterial resistance, and the incidence of nosocomial infections in Romania. It becomes evident that in the long term, the inappropriate use of antibiotics becomes a central issue in infection management. In the specific context of Romania, the acquisition of medication without a medical prescription is a serious matter, yet one that remains inadequately explored. Conclusion: The primary public health concern in Romania is the excessive and improper use of antibacterial chemotherapeutics. The use of antibiotics has shown fluctuations during the years 2011-2021, but it has continuously increased. The types of antibiotics used play a significant role in the emergence of nosocomial infections and bacterial resistance. An adverse effect of the excessive use of antibacterial chemotherapeutics is the development of bacterial resistance. A serious issue is constituted by the underreporting of nosocomial infection cases in Romania, directly affecting the effectiveness of control and prevention measures.

Rezumat

Introducere: Antibioticele au adus beneficii civilizației noastre de peste 50 de ani, dar rezistența bacteriană este în creștere în prezent. Un factor contribuitor este lipsa înțelegerii efectelor antibioticelor de către pacienți, ceea ce duce la utilizarea lor necorespunzătoare. Cu toate acestea, capacitatea imensă a antibioticelor cedează. Acest eșec este rezultatul a ceea ce a fost numit un coșmar global pentru sănătatea publică: creșterea rezistenței bacteriene la numeroase chimioterapice antibacteriene care tratau eficient infecțiile. Obiective: Principalele obiective ale cercetării includ analiza acțiunii antibioticelor și modul în care bacteriile dezvoltă rezistență la acestea. O evaluare a utilizării antibioticelor în contextul infecțiilor bacteriene și a efectelor secundare ale acestora asupra pacienților. De asemenea, evidențiereafactorilor care contribuie la dezvoltarea și răspândirea rezistenței chimioterapeutice și modul în care acestea afectează eficacitatea terapiilor. Metodă: Studiul a fost efectuat bazându-se pe articole din literatura de specialitate, concentrându-se pe corelațiile dintre chimioterapicele antibacteriene și rezistența microbiană în infecțiile nosocomiale. Aceste articole descriu procesul și subliniază importanța cunoașterii și utilizării responsabile a antibioticelor, care sunt esențiale și benefice în dezvoltarea cercetării. Metodologia utilizată de CNSCBT în cadrul programului lansat în ultimii ani pentru colectarea datelor privind rezistența bacteriană la chimioterapice antibacteriene în cadrul rețelei EARS-Net (atât de la unitățile sentinelă, cât și de la voluntari) oferă o perspectivă asupra consumului de antibiotice la nivel național, inclusiv date care vor completa și susține scopul lucrării. Rezultate: Studiul a urmărit utilizarea chimioterapicelor antibacteriene între anii 2011 și 2021, surprinzând cele mai utilizate clase, valorile în creștere ale rezistenței bacteriene și incidența infecțiilor nosocomiale în România. Rezultă că pe termen lung, utilizarea inadecvată a antibioticelor devine o problemă centrală în gestionarea infecțiilor. În contextul specific al României, achiziționarea de medicamente fără o prescripție medicală constituie o chestiune gravă, încă insuficient de explorată. Concluzie: Principala problemă de sănătate publică în România este utilizarea excesivă și eronată a chimioterapicelor antibacteriene. Utilizarea antibioticelor a înregistrat fluctuații în anii 2011-2021, dar a crescut constant. Tipurile de antibiotice utilizate joacă un rol semnificativ în favorizarea apariției infecțiilor nosocomiale și a rezistenței bacteriene. Un efect advers al utilizării excesive a chimioterapicelor antibacteriene este dezvoltarea rezistenței bacteriene. O problemă gravă o reprezintă subraportarea cazurilor de infecții nosocomiale în România, care influențează direct eficacitatea măsurilor de control și prevenție.

Aspecte etice în folosirea inteligenței artificiale la stabilirea unui protocol de tratament | [Ethical aspects in using artificial intelligence for establishing a treatment protocol]

Ecaterina Pitel — 2024-04-03

Introduction: In the medical field, Artificial Intelligence (AI) has become increasingly influential, promising improvements in diagnostics, treatment, and patient management. A key aspect is the role of AI in developing treatment protocols, which could transform their personalization. However, its growth also involves significant ethical challenges. The study aims to provide a detailed analysis of the use of artificial intelligence in the development of treatment protocols, exploring both the innovative opportunities it presents and the significant ethical challenges it raises. Material and Method: Articles published in databases such as PubMed, Google Scholar, PLOS were analyzed. Results: The analysis revealed the transformative potential of AI in medicine, especially in the development of personalized treatment protocols. However, the study highlighted ethical concerns related to the responsibility of algorithms, transparency, patient autonomy, and potential biases within AI systems. These findings underscore the need for comprehensive ethical regulations to guide the responsible use of AI in treatment protocol development. Conclusions: The study highlights that the integration of Artificial Intelligence (AI) in the creation of treatment protocols offers significant benefits, but addressing ethical aspects is crucial to ensure the quality of medical care, as well as to protect patient rights.

Rezumat

Introducere: În domeniul medical, Inteligența Artificială (IA) a devenit din ce în ce mai influentă, promițând îmbunătățiri în diagnostic, tratament și managementul pacienților. Un element cheie este rolul IA în elaborarea protocoalelor de tratament, ceea ce ar putea transforma radical personalizarea acestora. Cu toate acestea, creșterea sa implică și provocări etice important. Scopul studiului este să analizeze detaliat utilizarea inteligenței artificiale în elaborarea protocolului de tratament, explorând atât oportunitățile inovatoare pe care le prezintă, cât și provocările etice semnificative pe care le ridică. Materiale și metode: Au fost analizate articole publicate în baze de date, precum PubMed, Google Scholar, PLOS. Rezultate: Analiza a relevat potențialul transformativ al IA în medicină, în special în dezvoltarea protocolului de tratament personalizat. Cu toate acestea, studiul a evidențiat preocupări etice legate de responsabilitatea algoritmilor, transparență, autonomia pacientului și posibilele părtiniri din cadrul sistemelor IA. Aceste constatări subliniază necesitatea unor reglementări etice cuprinzătoare pentru a ghida utilizarea responsabilă a IA în dezvoltarea protocolului de tratament. Concluzii: Studiul evidențiază că integrarea Inteligenței Artificiale (IA) în crearea protocoalelor de tratament prezintă beneficii semnificative, dar abordarea aspectelor etice este crucială pentru asigurarea calității îngrijirii medicale, cât și pentru protejarea drepturilor pacienților.

Ethical aspects in the use of artificial intelligence in the process of drug development | [Aspecte etice în utilizarea inteligenței artificiale în procesul de dezvoltare a medicamentelor]

Ecaterina Pitel — 2024-04-03

Background: The integration of Artificial Intelligence (AI) in drug development has revolutionized the pharmaceutical and medical landscape, enhancing drug discovery, clinical trials, and personalized medicine. This evolution, while beneficial, has introduced significant ethical challenges in data privacy, algorithmic bias, intellectual property rights, and equitable access to AI-driven therapies. Objective: The application of AI in drug development presents uncertainties regarding the ethical management of patient data, potential biases in AI decision-making, and the fair distribution of AI-powered treatments. The rapidly evolving nature of AI technologies and the dynamic regulatory environment further compound these uncertainties, posing a challenge to the ethical deployment of AI in this sector. Methods: We conducted a systematic literature search from January 2019 to December 2023 using databases like PubMed, PLOS, and Google Scholar, with keywords "artificial intelligence," "ethics," and "drug discovery." This search led to the selection and detailed analysis of 33 key documents, focusing on the use of AI in drug discovery and associated ethical challenges. The extracted insights were synthesized to highlight major trends and discoveries in the field. Results: The review found that while AI significantly streamlines drug development processes, it raises substantial concerns about data privacy, decision-making biases, and equitable access. Key findings highlight the importance of ethically managing patient data, employing inclusive data sets for algorithm training, and maintaining transparency in AI operations. Intellectual property rights linked to AI discoveries and the necessity for transparent AI decision-making, particularly in clinical trials, were identified as critical areas needing attention. Conclusions: The rapid advancement of AI in pharmaceuticals necessitates a fine balance between innovation and adherence to ethical principles. This requires a multidisciplinary collaborative approach and the ongoing adaptation of regulatory frameworks to ensure the ethical and effective utilization of AI in drug development.

Rezumat

Introducere: Integrarea inteligenței artificiale (AI) în dezvoltarea medicamentelor a revoluționat peisajul farmaceutic și medical, îmbunătățind descoperirea medicamentelor, studiile clinice și medicina personalizată. Această evoluție, deși benefică, a introdus provocări etice semnificative în ceea ce privește confidențialitatea datelor, părtinirea algoritmică, drepturile de proprietate intelectuală și accesul echitabil la terapiile bazate pe IA. Obiective: Aplicarea IA în dezvoltarea medicamentelor prezintă incertitudini în ceea ce privește gestionarea etică a datelor pacienților, potențialele prejudecăți în procesul decizional al IA și distribuția echitabilă a tratamentelor bazate pe IA. Evoluția rapidă a tehnologiilor IA și mediul de reglementare dinamic accen¬tuează și mai mult aceste incertitudini, reprezentând o provocare pentru implementarea etică a IA în acest sector. Material și metodă: Am efectuat o căutare sistematică a literaturii din ianuarie 2019 până în decembrie 2023 folosind baze de date precum PubMed, PLOS și Google Scholar, cu cuvinte cheie "inteligență artificială", "etică" și "descoperire de medicamente". Această căutare a condus la selectarea și analiza detaliată a 33 de documente-cheie, concentrându-se pe utilizarea IA în descoperirea medicamentelor și provocările etice asociate. Perspectivele extrase au fost sintetizate pentru a evidenția tendințele și descoperirile majore din domeniu. Rezultate: Analiza a constatat că, deși AI simplifică semnificativ procesele de dezvoltare a medica¬mentelor, aceasta ridică preocupări substanțiale cu privire la confidențialitatea datelor, prejudecățile de luare a deciziilor și accesul echitabil. Principalele constatări evidențiază importanța gestionării etice a datelor pacienților, a utilizării seturilor de date incluzive pentru antrenarea algoritmilor și a menținerii transparenței în operațiunile IA. Drepturile de proprietate intelectuală legate de descoperirile IA și necesitatea unui proces decizional transparent în domeniul IA, în special în trialurile clinice, au fost identificate ca domenii critice care necesită atenție. Concluzii: Dezvoltarea rapidă a IA în industria farmaceutică necesită un echilibru fin între inovare și respectarea principiilor etice. Acest lucru necesită o abordare multidisciplinară bazată pe colaborare și adaptarea continuă a cadrelor de reglementare pentru a asigura utilizarea etică și eficientă a IA în dezvoltarea medicamentelor.